forma-zayavleniya-o-predostavlenii-litsenzii-ministerstva-regionalnogo-razvitiya
Приложение N 1
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии ___________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование
_______________________________________________________________________
(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: ___________ факс: ___________ электронная почта: _____________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 _____________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________
В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих
указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.
__________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" _____________ 200_ г.