Форма заявления о переоформлении лицензии на право нотариальной деятельности

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства юстиции Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче лицензии на право нотариальной деятельности

Форма заявления о переоформлении лицензии на право нотариальной деятельности
Наименование территориального органа
Министерства юстиции Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _______________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _______ N _______ код подразделения ____________,
__________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)
выдан "__" ________ ____ г. ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
дата рождения _______________, проживающий(ая) по адресу __________________
(полностью адрес
__________________________________________________________________________,
постоянного места жительства или преимущественного пребывания)
контактный телефон ___________, адрес электронной почты ___________________
прошу выдать мне повторно лицензию на  право  нотариальной  деятельности  в
связи с __________________________________________________________________,
(обстоятельства, повлекшие
__________________________________________________________________________.
представление заявления)

"__" _____________ ____ г.                        _________________________
(подпись заявителя)



Источник - Приказ Минюста РФ от 29.11.2011 № 411