Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства Москвы от 09.02.2010 N 123-ПП, вступают в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Приложение 4

к Регламенту подготовки

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции Департаментом

потребительского рынка и услуг

города Москвы в режиме "одного окна"

(в ред. Постановления Правительства Москвы

от 09.02.2010 N 123-ПП)

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ

ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ И (ИЛИ) ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ

АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ И (ИЛИ) ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ

Заявитель ________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица с указанием

__________________________________________________________________

     организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН __________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

                                        (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________, ИНН _______________

Заявитель в лице _________________________________________________

                  (наименование должности руководителя, фамилия,

                               имя, отчество)

уведомляет о _____________________________________________________

(указывается   причина,  повлекшая   необходимость  переоформления

лицензии:   реорганизация   юридического   лица,   изменение   его

наименования  или  места  нахождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

и просит  переоформить  лицензию  на розничную продажу алкогольной

продукции и (или) приложение к лицензии серия ________ N ________,

код _____________

начиная с ___________________________

________________________   ____________   ________________________

(наименование должности)    (подпись)      (расшифровка подписи)

                                          ________________________

                                                  (дата)

                              М.П.