Приложение N 12

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности

по производству маркшейдерских работ

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

   ___________________________________________________________

   (Руководителю федерального органа в области лицензирования

    _________________________________________________________

        деятельности по производству маркшейдерских работ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

    Заявитель ____________________________________________________

                         полное наименование организации

__________________________________________________________________

        (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон:_______________________, телефакс: _______________________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный     регистрационный   номер   записи   о  создании

юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства __________,

N _______________, выданного "__" _______________________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _________ г. в лице _________________________________________

                             (должность руководителя, фамилия

                                        и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N _______

в связи с ________________________________________________________

                             (указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

                                     (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

    С лицензионными требованиями и условиями, а также нормативными

правовыми  актами,  регулирующими  осуществление  указанного  вида

деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

____________________________  ____________  ______________________

   (должность руководителя)     (подпись)    (фамилия и инициалы)

                                   М.П.