Приложение N 2

к Приказу Федеральной

службы по экологическому,

технологическому

и атомному надзору

от 26 февраля 2010 г. N 121

Форма

Заявление (форма) о переоформлении

свидетельства об аккредитации

    В  Федеральную  службу  по  экологическому, технологическому и атомному

надзору  о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта

                                                          -----------------

(экспертной    организации),    привлекаемых    Федеральной    службой   по

----------------------------

      (выбрать нужное)

экологическому,   технологическому   и   атомному   надзору   к  проведению

мероприятий по контролю

    1. От _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

        юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

    2.  Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

    (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

            (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

    юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

                   выдано свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

      (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

          привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

    3. Основания переоформления:

    а) ____________________________________________________________________

           (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

          изменение ее наименования или места нахождения либо изменения

            фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

    б) ____________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

         форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

    Место нахождения ______________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

    Нумерация  пунктов  дана  в соответствии с официальным текстом

документа.

    5.   Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

    (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

                           настоящего заявления)

    6.  Реквизиты  документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

государственный     реестр     юридических    лиц    -    для    экспертной

организации: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи о

"___" _____________ 20____ г.:

    8. Заявление составлено "____" ____________ 20____ г.        М.П.

_______________________   _____________________   _________________________

(Наименование должности   (Подпись руководителя   (Инициалы, фамилия

руководителя              или представителя       руководителя юридического

юридического лица)        юридического лица,      лица или представителя

                          гражданина)             юридических лиц,

                                                  гражданина)