Приложение N 13

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности

по производству маркшейдерских работ

Образец

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

    __________________________________________________________

    (Руководителю федерального органа в области лицензирования

    _________________________________________________________

        деятельности по производству маркшейдерских работ)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о переоформлении лицензии

Заявитель ________________________________________________________

            (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, __________ N ________, выданный

"__" ______ г. ___________________________________________________

                                (кем выдан)

проживающий: _____________________________________________________

                           (адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _______________________, телефакс: ______________________

основной    государственный    регистрационный    номер     записи

о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия

свидетельства __________, N _______, выданного "__" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _______, N _______, выданного "__" ________ г.

просит переоформить лицензию от "__" ______________ г. N _________

в связи с ________________________________________________________

                           (указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

                                     (указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

    С   условиями   и   требованиями   лицензирования,   а   также

нормативными   правовыми   актами,   регулирующими   осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

    Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_______________                    _______________________________

   (подпись)                            (фамилия и инициалы)