|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 2 |
| к Приказу |
| Федеральной службы по надзору |
| в сфере здравоохранения |
| и социального развития |
| от 22 апреля 2010 г. N 3208-Пр/10 |
|
| ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ |
|
| В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития к проведению мероприятий по контролю |
| 1. От |
|
| |
| (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) |
| 2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации: |
| |
| (регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи) |
| |
| (срок действия свидетельства об аккредитации (дата)) |
| |
| (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации) |
| |
| (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации) |
| 3. Основания переоформления: |
| а) |
|
| (реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства) |
| б) |
|
| (изменение вида деятельности) |
| 4. Информация о заявителе: |
| (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления): |
|
|
| (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина) |
|
| Место нахождения |
|
| и места осуществления деятельности |
|
| |
| (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты) |
| 5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: |
| |
| (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления) |
| 6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: |
|
| |
|
| 7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" ________ 20__ г.: |
|
| 8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г. |
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| (наименование должности руководителя юридического лица) |
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) |
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) |