Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 2 к Приказу Россельхознадзора от 2 ноября 2010 г. N 425

Форма заявления
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В _____________________________________________________________________
(Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее
территориальные органы)
на  переоформление  срока   действия  свидетельства   об   аккредитации   в
качестве    эксперта,    экспертной   организации   (нужное   подчеркнуть),
привлекаемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору
к проведению мероприятий по контролю
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной
организации: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина,
которым выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности
(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий
по контролю)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в  подпункте  "а"  пункта 3
настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения (жительства) _____________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при  проверке  которого  заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: _________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________
7.  К    настоящему    заявлению    прилагаются    документы    по    описи
от "__" _______ 20__ г.:
8. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.           М.П.

__________________________  _______________________  ______________________
(наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя юридического   юридического лица или        руководителя
лица)                 представителя        юридического лица или
юридического лица,          представителя
гражданина)            юридического лица,
гражданина)



Источник - Приказ Россельхознадзора от 02.11.2010 № 425)