Приказ Росприроднадзора от 24.01.2011 N 20, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение 2

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере

природопользования

от 24.01.2011 N 20

                                   ФОРМА

         заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

    В   Федеральную   службу  по  надзору  в  сфере  природопользования  на

переоформление   свидетельства   об   аккредитации   в  качестве  эксперта,

экспертной   организации  (нужное  подчеркнуть),  привлекаемых  Федеральной

службой  по  надзору в сфере природопользования к проведению мероприятий по

контролю

    1. От _________________________________________________________________

             (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

      форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

    2. Информация  о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта, экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

            срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

     юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым

___________________________________________________________________________

                   выдано свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

      (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

___________________________________________________________________________

          привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

    3. Основания переоформления:

    а) ____________________________________________________________________

          (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

       изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

___________________________________________________________________________

        фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

    б) ____________________________________________________________________

                          (изменение вида деятельности)

___________________________________________________________________________

    4. Информация о заявителе:

(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в  подпункте  "а"  пункта 3

настоящего заявления)

    а) ____________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

         юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

    б) ____________________________________________________________________

       (реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

___________________________________________________________________________

    изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо

___________________________________________________________________________

             в Единый государственный реестр юридических лиц -

                        для экспертной организации)

    5. Место нахождения (жительства): _____________________________________

                                        (почтовый адрес места нахождения,

___________________________________________________________________________

           номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности: _______________________________________

                                      (почтовый адрес места осуществления

___________________________________________________________________________

    деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

    6.   Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

    (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

                           настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от "__" ___________ 20__ г.

    8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г. М.П.

_______________________ _________________________ _________________________

     (наименование        (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

должности руководителя   юридического лица или        руководителя

   юридического лица)         представителя          юридического лица

                            юридического лица,       или представителя

                               гражданина)           юридического лица,

                                                        гражданина)