Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых федеральным медико-биологическим агентством россии

Приложение N 2 к Приказу ФМБА России от 16.02.2010 N 66

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
В _____________________________________________________________________
(ФМБА России или территориальные органы ФМБА России)
на   переоформление   свидетельства   об  аккредитации в качестве эксперта,
экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.
1. От _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
___________________________________________________________________________
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано
свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ____________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,
___________________________________________________________________________
изменение ее наименования или места нахождения либо изменение
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)
б) ____________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
___________________________________________________________________________
4. Информация о заявителе:
(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в подпункте а) пункта 3
настоящего заявления)
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
5. Место нахождения (жительства) ______________________________________
___________________________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
6.   Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого
заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3
настоящего заявления)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью
от "__" ________ 20__ г.
8. Заявление составлено "__" ________ 20__ г.        М.П.

_________________________  ______________________  ________________________
(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
руководителя юридического  юридического лица или  руководителя юридического
лица)               представителя        лица или представителя
юридического лица,        юридического лица,
гражданина)               гражданина)



Источник - Приказ ФМБА РФ от 16.02.2010 № 66