Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта экспертной организации

Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта (экспертной организации), привлекаемых Федеральным медико-биологическим агентством России

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Приказу ФМБА России от 16.02.2010 N 66

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ



    В _____________________________________________________________________

             (ФМБА России или территориальные органы ФМБА России)

на   переоформление   свидетельства   об  аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.

  1. От _________________________________________________________________

           (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

    форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

  2. Информация о  свидетельстве  об  аккредитации  эксперта,  экспертной

организации:

___________________________________________________________________________

                 (регистрационный номер, дата выдачи,

___________________________________________________________________________

          срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

                    свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

    (вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть

        привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

  3. Основания переоформления:

  а) ____________________________________________________________________

        (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

     изменение ее наименования или места нахождения либо изменение

___________________________________________________________________________

      фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

  б) ____________________________________________________________________

                          (изменение вида деятельности)

___________________________________________________________________________

  4. Информация о заявителе:

  (заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в подпункте а) пункта 3

настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

       юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

  5. Место нахождения (жительства) ______________________________________

___________________________________________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

  6.   Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:

___________________________________________________________________________

  (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте б) пункта 3

                         настоящего заявления)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

от "__" ________ 20__ г.

  8. Заявление составлено "__" ________ 20__ г.        М.П.

_________________________  ______________________  ________________________

(наименование должности   (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

руководителя юридического  юридического лица или  руководителя юридического

         лица)               представителя        лица или представителя

                           юридического лица,        юридического лица,

                              гражданина)               гражданина)