Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности в области гидрометеорологии
Приложение 5
Утверждено Приказом Росгидромета от 29.11.2011 N 634
В Федеральную службу по гидрометеорологии
и мониторингу окружающей среды
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _________________________________________________________________
для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
___________________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, адрес его места нахождения, адреса мест
осуществления лицензируемого вида деятельности;
___________________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест
___________________________________________________________________________
осуществления лицензируемой деятельности, данные документа,
удостоверяющего личность
___________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика, данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе,
почтовый адрес налогового органа
___________________________________________________________________________
просит о прекращении действия лицензии на осуществление ___________________
___________________________________________________________________________
лицензируемый вид деятельности в соответствии с п. п. 44 и 45 части 1
___________________________________________________________________________
статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании
___________________________________________________________________________
отдельных видов деятельности" с указанием выполняемых работ, оказываемых
___________________________________________________________________________
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с
___________________________________________________________________________
Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным
___________________________________________________________________________
постановлением Правительства Российской Федерации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель ____________________________ ___________ _________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. _________________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: ________________________________________
Источник - Приказ Росгидромета от 29.11.2011 № 634