Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 23

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                   (для индивидуального предпринимателя)

    Я _____________________________________________________________________

               (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________ серия _______________________ N _______,

кем выдан _________________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: ______________________________________________________________

                                 (адрес места жительства)

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон: _________________, телефакс: _____________________________________

основной государственный регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,

N ____________, выданного "__" _________________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _______, N _________, выданного "__" _______________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________

                                                     (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую   ранее   в   соответствии   с   лицензией   МЧС  России  от

"__" __________________ г. N ____________

______________________                       _________________________

     (подпись)                                 (фамилия и инициалы)

    М.П.