Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг г долгопрудного

Форма заявления о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг г. Долгопрудного Московской области

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления государственной услуги администрации г. Долгопрудного "Прием заявлений и организация предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений и коммунальных услуг"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ



                                 В ________________________________________

                                       (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

                               от кого __________________________________

                                           (адрес, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

--------------------------------------------------------------------------

¦Фамилия, имя, отчество¦Степень родства¦Номер паспорта,  ¦Наличие льгот   ¦

¦                      ¦               ¦кем и когда выдан¦(компенсаций,   ¦

¦                      ¦               ¦                 ¦мер социальной  ¦

¦                      ¦               ¦                 ¦поддержки)      ¦

+----------------------+---------------+-----------------+----------------+

¦                      ¦               ¦                 ¦                ¦

+----------------------+---------------+-----------------+----------------+

¦                      ¦               ¦                 ¦                ¦

+----------------------+---------------+-----------------+----------------+

¦                      ¦               ¦                 ¦                ¦

----------------------+---------------+-----------------+-----------------

в  настоящее  время  зарегистрированным  по  месту постоянного жительства в

жилом помещении по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

  2.  Прошу  доставлять начисленную субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг одним из следующих способов:

  2.1. На мой банковский счет ___________________________________________

  2.2. Путем  доставки  денежных  средств  через отделения почтовой связи

___________________________________________________________________________

  3.  Я обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения

и  коммунальных  услуг. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение

места   постоянного   жительства,   состава  семьи,  основания  проживания,

гражданства,  материального  положения  моего  и  моей  семьи)  представить

подтверждающие документы в течение 1 (одного) месяца после наступления этих

событий.

  4.  С  установленными  правилами предоставления субсидий, в том числе с

условиями  приостановления  и  прекращения предоставления субсидий, а также

возврата необоснованно полученных в качестве субсидии средств, ознакомлен и

обязуюсь выполнять данные требования.

  5.  Я  подтверждаю,  что  предоставленные  сведения  о  моих  доходах и

доходах  членов  моей  семьи  точные  и исчерпывающие. Я и члены моей семьи

предупреждены  об  ответственности  за предоставление неполных или заведомо

недостоверных  сведений  и документов и согласны на проведение их проверки.

Также  согласны  на  бессрочную обработку наших персональных данных в целях

предоставления  нам  субсидии  и  на  истребование  необходимых сведений из

органов   местного  самоуправления,  государственных  внебюджетных  фондов,

налоговых  органов, учреждений федеральной государственной службы занятости

населения, других органов и организаций.

  6. Для получения субсидии предоставляю следующие документы в количестве

__________ шт., а именно:

  - о гражданстве и принадлежности к членам семьи (паспорт, свидетельство

о рождении, о браке) - _______________________________________________ шт.;

  - об основании владения и пользования жилым помещением - ______________

______________________________________________________________________ шт.;

  - о доходах заявителя и членов его семьи - _______________________ шт.;

  - о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по

платежам - ___________________________________________________________ шт.;

  - о  льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ -

______________________________________________________________________ шт.;

  - о  регистрации  по  месту жительства (домовая книга, договор найма) -

______________________________________________________________________ шт.;

  - прочие - ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________.

     (указывать наименование документа, дату и орган его выдавший)

  Дата                                                    Подпись