Административный регламент, утвержденный Приказом МЧС РФ от 20.10.2008 N 627, в котором приведена данная форма, вводится в действие с 1 марта 2009 года.

Приложение N 22

к Регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности в области

пожарной безопасности

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

                                       ____________________________________

                                        (Руководителю Центра (Управления))

                                       ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

                          (для юридического лица)

    Заявитель: ____________________________________________________________

                (полное, наименование организации (сокращенное и фирменное

                                наименование организации))

адрес места нахождения: ___________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: ________________________________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

государственный  регистрационный  номер записи о создании юридического лица

ОГРН __________________, серия свидетельства ___________, N ______________,

выданного "__" ______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N ______, выданного "__" ________________ г.

в лице ____________________________________________________________________

                 (должность руководителя, фамилия и инициалы)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________

                                                       (вид деятельности)

__________________________________________________________________________,

осуществляемую  ранее  в   соответствии   с   лицензией   МЧС   России   от

"__" ______________ г. N _______

__________________________    _____________    ________________________

(должность руководителя)       (подпись)        (фамилия и инициалы)

                                М.П.