forma-zayavleniya-o-prekrashchenii-osushchestvleniya-litsenziruemogo-vida-deyatelnosti
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 4 октября 2007 г. N 07-101/пз-н
(введена Приказом ФСФР РФ
от 04.10.2007 N 07-101/пз-н)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО
ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ
ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)
Федеральная служба
по финансовым рынкам
Исх. N __________________
от "__" _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида
деятельности (о досрочном прекращении действия
лицензии на осуществление деятельности)
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности,
__________________________________________________________________
который осуществляет лицензиат в соответствии с подпунктами 88 -
__________________________________________________________________
91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
__________________________________________________________________
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
__________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата на русском языке)
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии, в т.ч. регистрационный номер
__________________________________________________________________
лицензии, дата предоставления и срок окончания действия лицензии)
__________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
__________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
__________________________________________________________________
внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный
__________________________________________________________________
реестр юридических лиц)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" просит досрочно прекратить действие лицензии на
осуществление деятельности
__________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности,
__________________________________________________________________
который осуществлял лицензиат в соответствии с подпунктами 88 - 91
__________________________________________________________________
пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ
_________________________________________________________________.
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
Приложение <*>:
N
документа
|
Наименование документа
|
Количество
листов
документа
|
Количество
экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Протокол Совета фонда от
_____ N _____ с решениями по
вопросам о досрочном
прекращении действия лицензии,
ликвидации фонда и формировании
ликвидационной комиссии
|
|
1
|
2
|
Копия бланка лицензии
|
1
|
1
|
Наименование должности
руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
--------------------------------
<*> Документы, прилагаемые к заявлению о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию.