forma-zayavleniya-o-prekrashchenii-osushchestvleniya-litsenziruemogo-vida
Приложение N 9
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление
о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Лицензиат _____________________________________________________________
(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,
_______________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование,
и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами)
место нахождения ______________________________________________________
(адрес места нахождения в соответствии с документами
_______________________________________________________________________
о государственной регистрации (учредительными документами)
с указанием почтового индекса)
почтовый адрес ________________________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: __________ факс: ____________ электронная почта: _____________
просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии
_______________________________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.
в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.
___________________________ ____________ ______________________________
(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ________ 200_ г.