forma-zayavleniya-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-zhilogo-ili-nezhilogo-pomeshcheniya
Приложение
к Порядку
согласования переустройства и перепланировки жилых
и нежилых помещений в многоквартирных жилых домах
и общежитиях города Протвино
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ИЛИ НЕЖИЛОГО
ПОМЕЩЕНИЯ В ЖИЛОМ ДОМЕ
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_____________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО
(НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого (нежилого) помещения, либо собственники
__________________________________________________________________
жилого (нежилого)помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
__________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
__________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку -
нужное указать)
жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании
__________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды -
_________________________________________________________________,
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200__ г. по "__" _________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" _________________ г. N ________:
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Документ,
удостоверяющий
личность
(серия, номер,
кем и когда
выдан)
|
Подпись <*>
|
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
_____________________________________________________ на __ листах
жилое (нежилое) помещение (с отметкой: "Подлинник"
или "Нотариально заверенная копия")
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения на __ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого (нежилого) помещения на __ листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на __ листах (при необходимости);
5) иные документы: ___________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" _________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" _________ 200__ г. ___________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
__________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" __________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 200__ г.
N ____________
Расписку получил "__" __________ 200__ г.
________________________
(подпись заявителя)
________________________________ ________________________
(должность, Ф.И.О. должностного (подпись)
________________________________
лица, принявшего заявление)