Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения на территории городского поселения наро-фоминск московской области

Приложение 1 к Положению о порядке согласования переустройства и (или) перепланировки жилых (нежилых) помещений, расположенных на территории городского поселения Наро-Фоминск

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
От _______________________________________________________
(указывается арендатор, либо собственник нежилого
помещения, либо собственники нежилого помещения,
находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
Примечание:
Для  физических  лиц  указываются:  фамилия, имя,  отчество,  реквизиты
документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона.
Для представителя физического лица указываются: фамилия,  имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.
Для юридических лиц указываются:  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с   указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: Московская обл., наименование населенного
пункта, улица, дом, корпус, строение)
Собственник(и) нежилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения,
занимаемого на основании _____________________________________________,
(права собственности, права хозяйственного
ведения, права оперативного управления,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства
и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ:
с "__" ___________ 20___ г. по "___" ______ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ:
с "__" ___________ по ________ часов в ______ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы   в  соответствии  с  проектом
(проектной  документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения    ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления городского   поселения
Наро-Фоминск либо уполномоченного   им   органа   (должностного лица)   для
проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ________ листах;
2) проект      (проектная документация)      переустройства   и   (или)
перепланировки нежилого помещения на ___________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого   и (или)     перепланируемого
нежилого помещения на _________ листах;
4) заключение органа по охране памятников    архитектуры,   истории   и
культуры о допустимости проведения переустройства  и (или)   перепланировки
нежилого помещения (представляется в случаях, если такое нежилое  помещение
или здание, в котором   оно находится,   является памятником   архитектуры,
истории или культуры) на ___________ листах;
5) иные документы: __________ (доверенности, выписки из уставов и др.).

Подписи лиц, подавших заявление  1 :
"__" ______ 20__ г. ___________________ _______________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
1  При  пользовании  нежилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании  нежилым  помещением на праве  собственности -
собственником (собственниками).

___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" _____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _________

Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20__ г. N ________
Расписку получил "__" _________ 20__ г. _______________________________
(подпись заявителя)

__________          _______________________________________________________
(подпись)               (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)



Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Наро-Фоминск Наро-Фоминского муниципального района МО от 22.07.2010 № 4/11