Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения в многоквартирном доме (общежитии) на территории городского округа электросталь московской области

Приложение 1 к Положению о порядке оформления разрешений на переустройство и (или) перепланировку жилых и нежилых помещений в многоквартирных домах и общежитиях, расположенных на территории городского округа Электросталь Московской области

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО
ПОМЕЩЕНИЯ В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ (ОБЩЕЖИТИИ)

В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_____________________________
муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

от ________________________________________________________________________
(указывается собственник(ки) либо уполномоченное собственником лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются   фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  номер  телефона; для представителя физического  лица   указываются
фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для  юридических лиц указываются  наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
заявлению.

Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, помещение
(комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) нежилого помещения: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно   прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства
и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства работ с "__" ________ 200__ г. по "__" _________ 200__ г.
Режим производства работ с _____ по ____ часов в ______________ дни.
Обязуюсь:
осуществить   работы   по   переустройству   и   (или)   перепланировке
в соответствии  с проектом (проектной документацией);
обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения работ должностных лиц
органа    местного    самоуправления    муниципального   образования   либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
__________________________________________________________на ______ листах;
перепланируемое нежилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект  (проектная  документация)  переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения на ______ листах;
3) технический  паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого
помещения на _____ листах;
4) заключение  органа  по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о  допустимости  проведения  переустройства и (или) перепланировки нежилого
помещения  (представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом,
в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие собственника(ков) нежилого  помещения
на   переустройство  и  (или)  перепланировку  помещения,  на ______ листах
(при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200 _ г. ___________________ _______________________________
(дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Входящий номер регистрации заявления ______________________________________



Источник - Постановление главы городского округа Электросталь МО от 22.09.2006 № 869/12 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)