Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации, привлекаемых федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 2

Утверждена Приказом Роспотребнадзора от 9 ноября 2009 г. N 682

Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации

В  Федеральную  службу  по  надзору  в сфере защиты прав потребителей и
благополучия   человека   на  продление  срока  действия  свидетельства  об
аккредитации   в   качестве   эксперта,   экспертной   организации  (нужное
подчеркнуть),  привлекаемых  Федеральной  службой по надзору в сфере защиты
прав  потребителей  и  благополучия  человека  к  проведению мероприятий по
контролю

1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Информация  о   свидетельстве   об   аккредитации  эксперта,  экспертной
организации:
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина,
которым выдано свидетельство об аккредитации)
___________________________________________________________________________
(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть
привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)
3. Основания переоформления:
а) ________________________________________________________________________
(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение
ее наименования или места нахождения либо изменения фамилии, имени,
отчества эксперта или места его жительства)
б) ________________________________________________________________________
(изменение вида деятельности)
4. Информация о заявителе:
(заполняется  в  случае  оснований,  указанных  в  подпункте  "а" пункта  3
настоящего заявления):
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица, или фамилия, имя и отчество гражданина)
Место нахождения __________________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
5. Информация о новом виде деятельности, при  проверке  которого  заявитель
может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3
настоящего заявления)
6.  Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения  соответствующих
изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый
государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации: ______
___________________________________________________________________________

7. К  настоящему   заявлению   прилагаются    документы    по    описи   от
"__" ___ 20__ г.:

8. Заявление составлено "__" ___________ 20__ г.             М.П.

__________________________  ________________________  _____________________
(наименование должности     (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя юридического   юридического лица или        руководителя
лица)                 представителя          юридического лица
юридического лица,       или представителя
гражданина)          юридического лица,
гражданина)



Источник - Приказ Роспотребнадзора от 09.11.2009 № 682