forma-zayavleniya-o-pereustroystve-i-pereplanirovke-nezhilogo-pomeshcheniya
Приложение N 1
к Порядку оформления
решения на проведение работ
по переустройству и (или)
перепланировке нежилых помещений
в городском округе Химки
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Прошу Вас согласовать проведение работ по
___________________________________________________________________________
(адрес)
___________________________________________________________________________
на объекте
__________________________________________________________________________,
(наименование объекта)
принадлежащем (используемом) на правах
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственности, аренды и т.п. с указанием реквизитов
имущественных документов)
Название организации (для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(реквизиты, адрес, тел.)
Ф.И.О. заявителя (для физического лица)
___________________________________________________________________________
(паспортные данные, адрес, тел.)
Представитель заявителя ___________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные доверенного лица)
___________________________________________________________________________
(контактный тел., фактическое место проживания заявителя или дов. лица)
Доверенность на оформление и получение документов N _____ от "__" ______ г.
Обязуюсь:
Осуществлять работы в соответствии с утвержденным проектом (проектной
документацией) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 200___ г.
по "__" ________ 200___ г.
Для нежилых помещений в жилых домах режим производства
ремонтно-строительных работ с _________ по __________ часов, кроме выходных
и общегосударственных праздничных дней.
Осуществлять ремонтно-строительные работы без превышения норматива
допустимого уровня шума и вибрации в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Обеспечивать свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.
Подпись ____________________ Дата ____________________
Оборотная сторона заявления
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ ЗАЯВИТЕЛЕМ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ
РЕШЕНИЯ О СОГЛАСОВАНИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ РАБОТ
ПО ПЕРЕУСТРОЙСТВУ И ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЙ
N
п/п
|
Перечень документов
|
Количество
листов
|
1.
|
Заявление по установленной форме
|
|
2.
|
Доверенность от физического или юридического лица
на получение разрешительного документа (в случае, если
заявителем является представитель физического
или юридического лица)
|
|
3.
|
Документы, подтверждающие полномочия руководителя
юридического лица (в случае, если представление заявления
осуществляется непосредственно им)
|
|
4.
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя (копия)
|
|
5.
|
Копия свидетельства о регистрации юридического лица,
заверенная в установленном порядке
|
|
6.
|
Копия правоустанавливающего документа на занимаемые
помещения и использование объекта (свидетельство
о государственной регистрации права собственности, договор
аренды, договор на право оперативного управления и др.),
заверенная в установленном порядке
|
|
7.
|
Правовой акт органа исполнительной власти, разрешающий
изменение функционального использования
(при переоборудовании помещений)
|
|
8.
|
Согласование балансодержателя (по объектам государственной
и муниципальной собственности) или собственника
|
|
9.
|
Проектная документация, подготовленная и оформленная
в соответствии с предполагаемым видом работ, согласованная
и утвержденная в установленном порядке
|
|
10.
|
График производства работ
|
|
11.
|
Иные документы
|
|
Документы представлены на приеме "______" ______________________ 200____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов
"______" _______________ 200___ г. N ______________
Расписку получил "______" _______________ 200___ г. _______________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица, принявшего заявление)