Приложение 5

к Регламенту подготовки

лицензий на розничную продажу

алкогольной продукции Департаментом

потребительского рынка и услуг

города Москвы в режиме "одного окна"

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ

К ЛИЦЕНЗИИ) НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

ВЗАМЕН УТРАЧЕННОЙ (УТРАЧЕННОГО)

Департамент потребительского

рынка и услуг города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (ПРИЛОЖЕНИЯ К ЛИЦЕНЗИИ)

НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ ВЗАМЕН

УТРАЧЕННОЙ (УТРАЧЕННОГО)

Заявитель ________________________________________________________

             (полное наименование юридического лица с указанием

__________________________________________________________________

     организационно-правовой формы, сокращенное наименование)

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

ОГРН __________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

                                         (юридический адрес)

__________________________________________________________________

Состоит на налоговом учете в _________________, ИНН ______________

Заявитель в лице _________________________________________________

                  (наименование должности руководителя, фамилия,

                                 имя, отчество)

уведомляет об утрате лицензии (приложения N __________ к лицензии)

на розничную продажу алкогольной продукции:

серия __________ N _______________, код __________________________

и просит выдать дубликат лицензии и (или)  приложения  к  лицензии

взамен утраченной (утраченного).

________________________  _______________   ______________________

(наименование должности)     (подпись)      (расшифровка подписи)

                                            ______________________

                                                   (дата)

                                М.П.