forma-zayavki-na-postavku-diagnosticheskikh-sredstv
Приложение N 6
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку диагностических средств, применяемых
в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных
вирусами гепатитов B и C, в учреждения
государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное
медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а
также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель
бюджетных средств):
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),
оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития
России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН, или учреждения
здравоохранения субъекта Российской Федерации):
|
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления
лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс,
e-mail:
|
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления │
│ лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C │
├───┬─────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────────┬───────┤
│ N │ Наименование │Переходящий │Заказываемое│ Наименование │Приме- │
│п/п│ диагностических │ остаток │ количество │ оборудования, │чание │
│ │ средств │ на первый │определений │ соответствующее │ │
│ │ │ квартал │ на 12 │регистрационному │ │
│ │ │ текущего │ месяцев │ удостоверению, │ │
│ │ │ года │ │ паспорту │ │
│ │ │ │ │(находящегося на │ │
│ │ │ │ │ балансе) │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 1 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления Hbs- │ │ │ │ │
│ │антигена │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 2 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │содержания HBs- │ │ │ │ │
│ │антигена │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 3 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления ДНК ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вируса гепатита B│ │ │ │ │
│ │методом ПЦР ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 4 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту B: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │количества ДНК │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │B методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │(наборы ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │реагентов для │ │ │ │ │
│ │определения ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вирусной │ │ │ │ │
│ │нагрузки вируса ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │гепатита B │ │ │ │ │
│ │методом ПЦР) ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 5 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления │ │ │ │ │
│ │суммарных │ │ │ │ │
│ │антител к вирусу │ │ │ │ │
│ │гепатита C │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 6 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: │ │ │ │ │
│ │Иммуноферментные │ │ │ │ │
│ │тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия антител │ │ │ │ │
│ │к антигену │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита │ │ │ │ │
│ │C методом │ │ │ │ │
│ │иммунного блота │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 7 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: Тест-├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │система для │ │ │ │ │
│ │выявления РНК ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вируса гепатита │ │ │ │ │
│ │C методом ПЦР ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 8 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │Тест-система для │ │ │ │ │
│ │выявления ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │концентрации РНК │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита C├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │(наборы ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │реагентов для │ │ │ │ │
│ │определения ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │вирусной │ │ │ │ │
│ │нагрузки вируса ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │гепатита C │ │ │ │ │
│ │методом ПЦР) ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ 9 │Диагностикум по │ │ │ │ │
│ │гепатиту C: ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │Наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │генотипирования │ │ │ │ │
│ │вируса гепатита ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │C методом ПЦР │ │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼─────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┴─────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────┴───────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель _________________ _________________________ _____________│
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) │
│ │
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘