forma-zayavki-na-postavku-antivirusnykh-preparatov-dlya-profilaktiki-i-lecheniya
Приложение N 4
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики
и лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C,
в учреждения государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
__________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган, исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное
медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а
также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)
|
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения
(учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного
Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России,
РАМН, или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки антивирусных препаратов для профилактики и лечения лиц,
инфицированных вирусами гепатитов B и C, телефон, факс, e-mail:
|
I. Антивирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами
гепатитов B и C
|
|
Наименование
препаратов для лечения
лиц, больных
гепатитами B и C
(международное
непатентованное
наименование, форма
выпуска, дозировка)
<*>
|
Единицы
измерения (форма
выпуска)
|
Переходящий
остаток на
первый
квартал
текущего
года
|
Заказываемое
количество на
12 месяцев
(ампул,
флаконов,
шприцев, шприц-
ручек, капсул,
таблеток)
|
Примечание
|
1
|
Интерферон альфа-2a
для парентерального
введения 3 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
2
|
Интерферон альфа-2a
для парентерального
введения 4,5 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
3
|
Интерферон альфа-2a
для парентерального
введения 6 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
4
|
Интерферон альфа-2a
для парентерального
введения 9 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
5
|
Интерферон альфа-2a
для парентерального
введения 18 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
6
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 500 тыс. ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
7
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 1 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
8
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 3 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
9
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 5 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
10
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 10 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
11
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 18 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
12
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 25 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
13
|
Интерферон альфа-2b
для парентерального
введения 30 млн ME
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
14
|
Пэгинтерферон альфа-2a
раствор для
парентерального
введения 0,18 мг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
15
|
Пэгинтерферон альфа-2b
для парентерального
введения 0,15 мг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
16
|
Пэгинтерферон альфа-2b
для парентерального
введения 0,1 мг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
17
|
Пэгинтерферон альфа-2b
для парентерального
введения 0,12 мг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
18
|
Пэгинтерферон альфа-2b
для парентерального
введения 50 мкг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
19
|
Пэгинтерферон альфа-2b
для парентерального
введения 80 мкг
|
ампулы, флаконы,
шприцы, шприц-
ручки
|
|
|
|
20
|
Рибавирин таблетки 200
мг
|
таблетки
|
|
|
|
21
|
Рибавирин капсулы 200
мг
|
капсулы
|
|
|
|
22
|
Телбивудин таблетки
600 мг
|
таблетки
|
|
|
|
23
|
Энтекавир таблетки 0,5
мг
|
таблетки
|
|
|
|
24
|
Энтекавир таблетки 1,0
мг
|
таблетки
|
|
|
|
25
|
Ламивудин таблетки 100
мг
|
таблетки
|
|
|
|
26
|
Меглюмин акридонацетат
150 мг
|
таблетки
|
|
|
|
<*>
|
Препараты, производные интерферона для парентерального применения, могут быть в
виде порошка, лиофилизата или раствора.
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих препараты для │
│ лечения вирусных гепатитов B и C │
├───┬─────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│ N │ Наименование контингента, подлежащего лечению │ Количество│
│п/п│ │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 1 │Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 2 │Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита C │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│ 3 │Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B и C │ │
├───┴─────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель │
└────────────────── _______________ ____________________ ___________│
(подпись) (ФИО) (дата)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘