forma-zayavki-na-postavku-antivirusnykh-preparatov-dlya-profilaktiki-i-lecheniya
Приложение N 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку антивирусных препаратов для профилактики
и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита
человека, в учреждения государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
_________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют орган исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная
служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
человека, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская
академия медицинских наук, а также федеральные учреждения,
оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее -
орган исполнительной власти)
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель
бюджетных средств):
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения
(учреждения), оказывающего медицинскую помощь, подведомственного
Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России,
РАМН, или учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации):
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки препаратов для профилактики и лечения лиц, инфицированных
вирусом иммунодефицита человека, телефон, факс, e-mail:
|
|
I. Антивирусные препараты для профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
|
N
п/п
|
Наименование
антиретровирусных
препаратов
|
Единицы измерения
(лекарственная
форма, форма
выпуска, дозировка)
|
Переходящий
остаток на
первый
квартал
текущего
года
|
Заказываемое количество препаратов на
12 месяцев (таблеток, капсул, ампул,
флаконов)
|
Приме-
чание
|
сокращенное
наименова-
ние
|
международное
непатентован-
ное наимено-
вание
|
общее
количество
заказывае-
мых препа-
ратов
|
в том числе
|
для лечения
|
для профи-
лактики
вертикаль-
ной пере-
дачи ВИЧ
|
продол-
жающих
лечение
|
начи-
нающих
лечение
|
1
|
ABC
|
Абакавир
|
таблетки 300 мг
|
|
|
|
|
|
|
2
|
ABC
|
Абакавир
|
раствор для приема
внутрь 20 мг/мл,
флаконы 240 мл
|
|
|
|
|
|
|
3
|
ABC/ZDV/3TC
|
Абакавир+
Зидовудин+
Ламивудин
|
таблетки 300 мг +
300 мг + 150 мг
|
|
|
|
|
|
|
4
|
ABC/3TC
|
Абакавир+
Ламивудин
|
таблетки 600 мг +
300 мг
|
|
|
|
|
|
|
5
|
ATV
|
Атазанавир
|
капсулы 200 мг
|
|
|
|
|
|
|
6
|
ATV
|
Атазанавир
|
капсулы 150 мг
|
|
|
|
|
|
|
7
|
DRV
|
Дарунавир
|
таблетки 600 мг
|
|
|
|
|
|
|
8
|
DRV
|
Дарунавир
|
таблетки 400 мг
|
|
|
|
|
|
|
9
|
ddI
|
Диданозин
|
капсулы 250 мг
|
|
|
|
|
|
|
10
|
ddI
|
Диданозин
|
капсулы 400 мг
|
|
|
|
|
|
|
11
|
ddI
|
Диданозин
|
порошок для
приготовления
раствора
для приема внутрь
(для детей),
флаконы 2,0 г
|
|
|
|
|
|
|
12
|
ddI
|
Диданозин
|
таблетки 100 мг
|
|
|
|
|
|
|
13
|
ZDV
|
Зидовудин
|
раствор для инфузий
(концентрированный)
10 мг/мл, флакон
20 мл
|
|
|
|
|
|
|
14
|
ZDV
|
Зидовудин
|
капсулы 100 мг
|
|
|
|
|
|
|
15
|
ZDV
|
Зидовудин
|
таблетки 300 мг
|
|
|
|
|
|
|
16
|
ZDV
|
Зидовудин
|
раствор для приема
внутрь 50 мг/5 мл,
флаконы 200 мл
|
|
|
|
|
|
|
17
|
ZDV/3TC
|
Ламивудин+
Зидовудин
|
таблетки 150 мг +
300 мг
|
|
|
|
|
|
|
18
|
IDV
|
Индинавир
|
капсулы 400 мг
|
|
|
|
|
|
|
19
|
3TC
|
Ламивудин
|
таблетки 150 мг
|
|
|
|
|
|
|
20
|
3TC
|
Ламивудин
|
раствор для приема
внутрь 10 мг/мл,
флаконы 240 мл
|
|
|
|
|
|
|
21
|
LPV/RTV
|
Лопинавир+
Ритонавир
|
таблетки 200 мг +
50 мг
|
|
|
|
|
|
|
22
|
LPV/RTV
|
Лопинавир+
Ритонавир
|
раствор для приема
внутрь 80 мг + 20
мг/мл, флаконы 60
мл
|
|
|
|
|
|
|
23
|
NVP
|
Невирапин
|
таблетки 200 мг
|
|
|
|
|
|
|
24
|
NVP
|
Невирапин
|
суспензия для
приема внутрь 50
мг/5 мл, флакон 240
мл
|
|
|
|
|
|
|
25
|
NFV
|
Нелфинавир
|
таблетки 250 мг
|
|
|
|
|
|
|
26
|
NFV
|
Нелфинавир
|
порошок для приема
внутрь 50 мг/г,
флаконы 144,0 г
|
|
|
|
|
|
|
27
|
RAL
|
Ралтегравир
|
таблетки 400 мг
|
|
|
|
|
|
|
28
|
RTV
|
Ритонавир
|
капсулы 100 мг
|
|
|
|
|
|
|
29
|
SQV
|
Саквинавир
|
таблетки 500 мг
|
|
|
|
|
|
|
30
|
D4T
|
Ставудин
|
капсулы 30 мг
|
|
|
|
|
|
|
31
|
D4T
|
Ставудин
|
капсулы 40 мг
|
|
|
|
|
|
|
32
|
D4T
|
Ставудин
|
порошок для
приготовления
раствора для приема
внутрь с
концентрацией
1 мг/мл, флаконы
260 мл
|
|
|
|
|
|
|
33
|
fAPV
|
Фосампренавир
|
таблетки 700 мг
|
|
|
|
|
|
|
34
|
fAPV
|
Фосампренавир
|
суспензия для
приема внутрь 50
мг/мл флаконы 225
мл
|
|
|
|
|
|
|
35
|
Ф-АЗТ
|
Фосфазид
|
таблетки 200 мг
|
|
|
|
|
|
|
36
|
T20
|
Энфувиртид
|
лиофилизат для
приготовления
раствора
для подкожного
введения 90 мг/мл,
флаконы
|
|
|
|
|
|
|
37
|
ETV
|
Этравирин
|
таблетки 100 мг
|
|
|
|
|
|
|
38
|
EFV
|
Эфавиренз
|
таблетки 200 мг
|
|
|
|
|
|
|
39
|
EFV
|
Эфавиренз
|
таблетки 600 мг
|
|
|
|
|
|
|
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ II. Сведения о планируемом количестве лиц, получающих противовирусные препараты в текущем │
│ году │
├───┬───────────────────────────────────────┬──────┬────┬───────┬───────┬──────┬─────┬──────┤
│ N │ Наименование контингентов, получающих │ Дети │Дети│Женщины│Мужчины│ Лица │Всего│Приме-│
│п/п│ противовирусные препараты в текущем │моложе│7 - │ от 17 │от 17 -│старше│ │чание │
│ │ году │7 лет │ 17 │ до 49 │49 лет │49 лет│ │ │
│ │ │ │лет │ лет │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 1 │Пациенты, продолжающие лечение │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 2 │из них во время беременности │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 3 │Пациенты, начинающие лечение │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 4 │из них во время беременности │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 5 │Беременные и роженицы, получающие │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику вертикальной передачи│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 6 │Новорожденные, получающие │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику вертикальной передачи│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 7 │Лица, получающие постконтактную │ │ │ │ │ │ │ │
│ │химиопрофилактику заражения ВИЧ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼────┼───────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
│ 8 │Лица, получающие антиретровирусные │ │ │ │ │ │ │ │
│ │препараты в текущем году │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────┴──────┴────┴───────┴───────┴──────┴─────┴──────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в 2010 году │
│за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета диагностических средств и антивирусных │
│препаратов для профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства │
│Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через │
│информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на │
│бумажном носителе Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического │
│благополучия человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34, (495) 692-47-37). │
│Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и (495) 685-92-95. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель │
├──────────────────────── ____________________ _____________________ ______________ │
│ (подпись) (ФИО) (дата) │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ─────────────┤
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘