forma-zayavki-na-postavku-oborudovaniya-i-raskhodnykh-materialov
Приложение N 8
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку оборудования и расходных материалов
для аудиологического скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное
медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а
также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель
бюджетных средств):
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),
оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития
России, ФМБА России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта
Российской Федерации):
|
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки оборудования и расходных материалов для неонатального
скрининга, телефон, факс, e-mail:
|
|
N
п/п
|
Наименование оборудования
|
Количество
оборудования
(шт.)
|
В т.ч.
родильному дому
(отделению),
перинатальному
центру
|
В т.ч.
детской
поликлинике
|
В т.ч.
центрам
реабилитации
слуха
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Прибор для регистрации вызванной
отоакустической эмиссии
|
|
|
|
|
2
|
Прибор - система регистрации
вызванных слуховых потенциалов
мозга, комбинированная, с
модулем регистрации
отоакустической эмиссии
|
|
|
|
|
3
|
Импедансный аудиометр
|
|
|
|
|
Примечания:
1. При отсутствии потребности в оборудовании (графа 2) в графах 3, 4, 5,
6 следует написать "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать сумму единиц
оборудования по графам 4, 5, 6.
3. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в
текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна предоставляться
через информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития
России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной
и технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.
Исполнитель ____________________ ____________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс ____________________________________________________
e-mail ____________________________________________________