forma-zayavki-na-postavku-diagnosticheskikh-sredstv
Приложение N 5
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку диагностических средств, применяемых
в целях профилактики и выявления лиц, инфицированных
вирусами иммунодефицита человека, в учреждения
государственной и муниципальной
систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской
Федерации, Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба
по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,
Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия
медицинских наук, а также федеральные учреждения, оказывающие
медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и
социального развития Российской Федерации (далее - орган
исполнительной власти)
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель
бюджетных средств):
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),
оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития
России, Роспотребнадзору, ФМБА России, ФСИН России, РАМН, или учреждения
здравоохранения субъекта Российской Федерации):
|
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки диагностических средств, применяемых в целях выявления
лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, телефон, факс,
e-mail:
|
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Диагностические средства, применяемые в целях профилактики и выявления │
│ лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека │
├───┬───────────────────┬───────────┬────────────┬────────────────┬───────┤
│ N │ Наименование │Переходящий│Заказываемое│ Наименование │Приме- │
│п/п│ диагностических │остаток на │ количество │ оборудования, │чание │
│ │ средств │ первый │определений │соответствующее │ │
│ │ │ квартал │ на 12 │регистрационному│ │
│ │ │ текущего │ месяцев │ удостоверению, │ │
│ │ │ года │ │ паспорту │ │
│ │ │ │ │(находящегося на│ │
│ │ │ │ │ балансе) │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 1 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │совместного │ │ │ │ │
│ │выявления антител и│ │ │ │ │
│ │антигена к ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 2 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │выявления p24 │ │ │ │ │
│ │антигена ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 3 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия p24 │ │ │ │ │
│ │антигена ВИЧ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 4 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ-1 │ │ │ │ │
│ │(лизатный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 5 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ-2 │ │ │ │ │
│ │(лизатный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 6 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Иммунный блот для │ │ │ │ │
│ │определения спектра│ │ │ │ │
│ │антител к ВИЧ │ │ │ │ │
│ │(рекомбинантный) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 7 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Простые │ │ │ │ │
│ │бесприборные тест- │ │ │ │ │
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │выявления наличия │ │ │ │ │
│ │антител к вирусу │ │ │ │ │
│ │иммунодефицита 1- │ │ │ │ │
│ │ого и 2-ого типа │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 8 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Простые │ │ │ │ │
│ │бесприборные тест- │ │ │ │ │
│ │системы для │ │ │ │ │
│ │подтверждения │ │ │ │ │
│ │наличия антител к │ │ │ │ │
│ │вирусу │ │ │ │ │
│ │иммунодефицита 1- │ │ │ │ │
│ │ого и 2-ого типа │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ 9 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │тест-системы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │выявления ДНК ВИЧ │ │ │ │ │
│ │(наборы реагентов ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │для выявления ДНК │ │ │ │ │
│ │ВИЧ) ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│10 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Тест-системы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │определения │ │ │ │ │
│ │вирусной нагрузки ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │(наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для определения ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │вирусной нагрузки │ │ │ │ │
│ │ВИЧ) ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│11 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Реактивы для │ │ │ │ │
│ │определения ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │резистентности к │ │ │ │ │
│ │APB-препаратам │ │ │ │ │
│ │(наборы реагентов │ │ │ │ │
│ │для определения │ │ │ │ │
│ │резистентности к │ │ │ │ │
│ │APB-препаратам) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│12 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Реактивы для ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │определения │ │ │ │ │
│ │иммунного статуса ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │(CD4+) │ │ │ │ │
│ │ ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│13 │ВИЧ-диагностикум: │ │ │ │ │
│ │Наборы реагентов ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │для определения │ │ │ │ │
│ │наличия аллели HLA ├───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│ │B*5701 │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│14 │Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, не │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ первого и │ │ │ │ │
│ │второго типа (ВИЧ │ │ │ │ │
│ │1,2) и антигена ВИЧ│ │ │ │ │
│ │(p24) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│15 │Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ первого типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-1) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│16 │Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антитела│ │ │ │ │
│ │к ВИЧ второго типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-2) │ │ │ │ │
├───┼───────────────────┼───────────┼────────────┼────────────────┼───────┤
│17 │Стандартная панель │ │ │ │ │
│ │сывороток, │ │ │ │ │
│ │содержащих антиген │ │ │ │ │
│ │ВИЧ первого типа │ │ │ │ │
│ │(ВИЧ-1, p24) в │ │ │ │ │
│ │различных │ │ │ │ │
│ │концентрациях │ │ │ │ │
├───┴───────────────────┴───────────┴────────────┴────────────────┴───────┤
│Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем │
│закупаемых в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального │
│бюджета диагностических средств и антивирусных препаратов для │
│профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами │
│иммунодефицита человека и гепатитов B и C, утвержденным Постановлением │
│Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также │
│должна представляться через информационную систему Минздравсоцразвития │
│России по адресу: http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе │
│Департаменту охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия│
│человека Минздравсоцразвития России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47- │
│37). Телефоны консультативной и технической поддержки: (495) 365-30-09 и │
│(495) 685-92-95. │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Исполнитель _________________ ______________________ ______________ │
│ (подпись) (Ф.И.О.) (дата) │
│ │
│Телефон, факс, e-mail исполнителя: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘