Форма заявки на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в субъектах Российской Федерации________________________________________________________________________________Приложение N 2 к Пиказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 февраля 2012 г. N 150н
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ЗАКУПАЕМЫХ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ВТОРОГО РЯДА) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Заявка __________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя <*> на период с ___________ по ___________ 20__ года (месяц) (месяц) __________________________________________________________ (наименование, адрес, телефон, факс, e-mail уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) __________________________________________________________ (реквизиты медицинского учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения - полное наименование, ИНН, КПП, ОКАТО, юридический адрес, почтовый адрес, Ф.И.О. контактного лица, телефон)-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¦ N ¦ Международное ¦Лекарственная¦ Число ¦ Потребность в ¦ Остаток ¦Итоговая потребность ¦¦п/п¦непатентованное¦ форма ¦ зарегистрированных ¦антибактериальных и ¦антибактериальных и ¦в антибактериальных 覦 ¦ наименование ¦ (твердая ¦больных туберкулезом с¦противотуберкулезных¦противотуберкулезных¦противотуберкулезных ¦¦ ¦лекарственного ¦лекарственная¦ множественной ¦препаратах (второго ¦ лекарственных ¦ лекарственных ¦¦ ¦препарата <**> ¦ форма/ ¦ лекарственной ¦ ряда) для лечения ¦ препаратов (по ¦ препаратах (разница ¦¦ ¦ ¦лекарственная¦устойчивостью, которых¦больных туберкулезом¦ состоянию на дату ¦ граф 5 - 6), в ¦¦ ¦ ¦ форма для ¦планируется пролечить ¦ с множественной ¦ формирования ¦ граммах активного ¦¦ ¦ ¦ инъекций) ¦в рамках мероприятий, ¦ лекарственной ¦ заявки), в граммах ¦ вещества ¦¦ ¦ ¦ ¦ направленных ¦ устойчивостью ¦ активного вещества ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ на обследование ¦ возбудителя, в ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ населения с целью ¦ граммах активного ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦выявления туберкулеза,¦ вещества ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ лечения больных ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦туберкулезом, а также ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ профилактических ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий в ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ государственной и ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ муниципальной систем ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦+---+---------------+-------------+----------------------+--------------------+--------------------+---------------------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦+---+---------------+-------------+----------------------+--------------------+--------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---------------+-------------+----------------------+--------------------+--------------------+---------------------- ---------------------------- <*> Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерацииформируется на основании информации, представленной руководителямимедицинских противотуберкулезных организаций субъекта Российской Федерациии муниципальных образований. <**> Лекарственные препараты, предусмотренные перечнем закупаемых засчет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных ипротивотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечениябольных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостьювозбудителя в субъектах Российской Федерации, утвержденным приказомМинистерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отфевраля 2012 г. N 150н. Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации __________________ __________________ (подпись) М.П. (Ф.И.О.) Исполнитель _________ ________ ________________________ дата: _______ (подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города; E-mail)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео