forma-zayavki-na-postavku-oborudovaniya-i-raskhodnykh-materialov
Приложение N 7
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 15 марта 2010 г. N 146н
Форма
заявки на поставку оборудования и расходных материалов
для неонатального скрининга в учреждения государственной
и муниципальной систем здравоохранения
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в области здравоохранения (руководитель
ФСИН России, Роспотребнадзора, ФМБА
России, РАМН, заместитель Министра
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации)
___________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
(дата)
М.П.
Представляют: орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации,
Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральная служба по надзору в
сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральное
медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук, а
также федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития
Российской Федерации (далее - орган исполнительной власти)
|
Наименование органа исполнительной власти (главный распорядитель
бюджетных средств):
|
|
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти:
|
|
Учреждение-получатель (наименование федерального учреждения (учреждения),
оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития
России, ФМБА России, РАМН или учреждения здравоохранения субъекта
Российской Федерации):
|
|
|
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:
|
|
ИНН/КПП учреждения-получателя:
|
ОКАТО учреждения-получателя:
|
Место поставки оборудования и расходных материалов для неонатального
скрининга, телефон, факс, e-mail:
|
|
N
п/п
|
Наименование
оборудования и
расходных материалов
|
Количество
оборудования
(единицы)
и расходных
материалов
(количество
наборов)
|
Число детей,
родившихся
за прошедший
год (тыс.
чел.)
|
Число
новорожденных,
обследованных
за прошедший
год (тыс.
чел.)
|
Ожидаемое
число
новорожденных
(тыс. чел.)
|
Переходящий
остаток
количества
наборов
расходных
материалов
с прошедшего
года
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
1
|
Наборы реагентов для
определения 17-
гидрокси-
прогестерона в сухих
пятнах крови
новорожденного
(диагностика
адреногенитального
синдрома)
|
|
|
|
|
|
2
|
Наборы реагентов для
определения
галактозы в сухих
пятнах крови
новорожденного
(диагностика
галактоземии)
|
|
|
|
|
|
3
|
Наборы реагентов для
определения
иммунореактивного
трипсина в сухих
пятнах крови
новорожденного
(диагностика
муковисцидоза)
|
|
|
|
|
|
4
|
Многофункциональная
автоматизированная
комплектная
лаборатория
(многофункциональный
анализатор - для
измерений
флюоресценции,
адсорбции,
флюоресценции с
разрешением во
времени)
|
|
|
|
|
|
5
|
Комплект устройств,
обеспечивающих
подготовительный
этап постановки
методик массового
обследования
новорожденных детей
на наследственные
заболевания
|
|
|
|
|
|
6
|
Тандемный масс-
спектрометр в
комплекте с наборами
реагентов для
подтверждающей
диагностики
наследственных
заболеваний
|
|
|
|
|
|
7
|
Комплекс
оборудования и
расходных материалов
для молекулярно-
генетического
анализа
наследственных
заболеваний
|
|
|
|
|
|
8
|
Прибор система для
подтверждения
диагноза
муковисцидоза у
новорожденных и
детей раннего
возраста
|
|
|
|
|
|
Примечания:
1. При отсутствии потребности в оборудовании и расходных материалов
(графа 2) в графах 3 следует написать "нет потребности".
2. При заполнении пунктов 1, 2, 3 графы 3 необходимо указать количество
расходных материалов, необходимых для обследования ожидаемого числа
новорожденных.
3. В случае если субъект Российской Федерации не проводит самостоятельно
обследование новорожденных, в пункте 4 графы 3 следует указать субъект
Российской Федерации, где проводится обследование новорожденных данного
субъекта Российской Федерации, графы 4, 5, 6 пунктов 1, 2, 3 заполняются
в обязательном порядке.
4. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем закупаемых в
текущем году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики,
выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и
гепатитов B и C, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1143, а также должна представляться через
информационную систему Минздравсоцразвития России по адресу:
http://db.roszdravrf.ru и на бумажном носителе Департаменту развития
медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития
России (т/ф (495) 627-25-34; (495) 692-47-37). Телефоны консультативной и
технической поддержки: (495) 627-29-80 и (495) 685-92-95.
Исполнитель ____________________ ____________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Телефон, факс ____________________________________________________
e-mail ____________________________________________________