Форма заявки на получение субсидии из бюджета города москвы префектурой северо-западного административного округа города москвы

Приложение 3 к Распоряжению префектуры СЗАО г. Москвы от 24 января 2012 г. N 14-рп
ФОРМА
ЗАЯВКИ НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

(оформить на "общем бланке письма" юридического лица)

Исх. N ___ от _______ 20__ г.             В Комиссию по предоставлению
субсидий из бюджета города Москвы
префектурой Северо-Западного
административного округа города
Москвы

Заявка на предоставление субсидии

Наименование проекта (программы):
___________________________________________________________________________
Основные сведения об организации:
Полное наименование
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя организации, должность
___________________________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон ____________________________ факс _________________________________
Электронный адрес _________________________________________________________
ИНН/КПП организации _______________________________________________________
Банковские реквизиты организации __________________________________________
___________________________________________________________________________
Соблюдение требований к претендентам на получение субсидии (да/нет):
1. Нахождение организации в стадии ликвидации или банкротства _____________
2.  Приостановление  деятельности  организации  в  порядке, предусмотренном
Кодексом РФ об административных правонарушениях ___________________________
3. Включение организации в реестр недобросовестных поставщиков ____________
4.  Отсутствие  просроченной задолженности по уплате налогов, сборов и иных
обязательных  платежей  в  бюджеты  бюджетной  системы Российской Федерации
___________________________________________________________________________
Краткое описание проекта (программы) ______________________________________
Территория реализации проекта (Программы) _________________________________
Сроки реализации Проекта (Программы) ______________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О., адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
Главный бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) ________________________________
Настоящим _________________________________________________________________
(наименование организации-претендента)
подтверждает   свое   согласие   на  публикацию  сведений,  содержащихся  в
представленных   в  префектуру  Северо-Западного  административного  округа
города   Москвы   документах   для   участия   в   отборе  организаций  для
предоставления субсидии из бюджета города Москвы на _______________________
___________________________________________________________________________
за  исключением  информации о финансовом состоянии претендента, составе его
имущества,  внутренних  распорядительных  документов,  а  также заключенных
претендентом договоров.

Руководитель организации-
претендента                        ____________________ Ф.И.О.
(уполномоченный представитель)            подпись

М.П.



Источник - Распоряжение префектуры СЗАО г. Москвы от 24.01.2012 № 14-рп