Заявление на получение аттестата аккредитации в сфере деятельности министерства по делам печати и информации московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Министерством по делам печати и информации Московской области государственной услуги по проведению в соответствии с законодательством Московской области аккредитации организаций в сфере деятельности Министерства

В Министерство по делам печати и информации Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

Регистрационный номер ________________________

Заявитель _____________________________________________________________
(наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
(юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: серия _________ N ________________ от
"____" _______________________ 19____ г.
Р/с _______________________________ в банке _______________________________
к/с ________________________________ БИК __________________________________
ИНН _______________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление ______________________
(наименование вида
___________________________________________________________________________
аккредитуемой деятельности)
______________________________________________________ на срок 1 (один) год
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности.

Приложение: материалы для получения аттестата  аккредитации  согласно описи
на ___________ листах.

Руководитель                     _________________
(индивидуальный предприниматель)     (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.
"____" __________ 200___ г.

Документы принял:         _______________________ _________________________
(подпись)           (должность, Ф.И.О.)
"_____" ___________ 200___ г.



Источник - Распоряжение Минпечати МО от 31.10.2008 № 109