Приложение

к Регламенту работы

Комиссии по аккредитации

хозяйствующих субъектов

при Министерстве имущественных отношений

Московской области

Форма N 1

                                           В Министерство

                                           имущественных отношений

                                           Московской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               НА ПОЛУЧЕНИЕ АТТЕСТАТА АККРЕДИТАЦИИ

Заявитель ________________________________________________________

                 (наименование юридического лица или Ф.И.О.

__________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

Местонахождение __________________________________________________

                     (согласно свидетельству о государственной

__________________________________________________________________

регистрации, паспортные данные индивидуального предпринимателя,

__________________________________________________________________

                     почтовый адрес, телефон)

__________________________________________________________________

Зарегистрированный _______________________________________________

Свидетельство: серия: __________ N __________ от "__" _________ г.

р/с ___________________ в банке __________________________________

к/с ______________________________ БИК ___________________________

ИНН ______________________________ КПП ___________________________

__________________________________________________________________

просит выдать аттестат аккредитации на осуществление _____________

__________________________________________________________________

          (наименование вида аккредитуемой деятельности)

__________________________________________________________________

сроком на 1 (один) год.

Данные,   указанные   в  представленных  документах, соответствуют

действительности.

Приложение:  материалы  для   получения   аттестата   аккредитации

согласно перечню на ____________ листах.

Руководитель (должность)

(индивидуальный предприниматель) ____________ ____________________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

                                         "__" ___________ 200__ г.

         М.П.

Отметка аккредитующего органа о приеме документов:

Принял _________________________________________ _________________

                  (Ф.И.О., должность)                  (дата)