Заявление на получение аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок

Приложение N 1 к Административному регламенту

ФОРМА
Исх. N _________________              В ФСФР России
от "__" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО
ФУНКЦИИ ОПЕРАТОРА ТОВАРНЫХ ПОСТАВОК

___________________________________________________________________________
(полное наименование претендента на русском языке)
___________________________________________________________________________
(дата государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер, орган, осуществивший
государственную регистрацию претендента)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)
___________________________________________________________________________
(юридический адрес претендента)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес претендента)
___________________________________________________________________________
(фактический адрес претендента)
просит аккредитовать в качестве  лица,  осуществляющего  функции  оператора
товарных   поставок  в  следующей  сфере  деятельности  (указывается  сфера
деятельности  (организованный рынок, внебиржевой рынок) и перечень товаров,
по которым претендент намерен осуществлять указанные функции):
___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦Наименование документа ¦Количество листов ¦ Количество экземпляров ¦
¦ п/п ¦                       ¦                  ¦                        ¦
+-----+-----------------------+------------------+------------------------+
¦     ¦                       ¦                  ¦                        ¦
------+-----------------------+------------------+-------------------------

___________________________________________________________________________
(Наименование должности         (подпись)         (И.О. Фамилия)
руководителя или уполномоченного
лица претендента)
М.П.



Источник - Приказ ФСФР России от 06.12.2012 № 12-107/пз-н