Приложение N 1

к Приказу МОФОМС

от 17 апреля 2001 г. N 46

                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Руководитель СМО

                                                __________________

                                                (наименование СМО)

                                                __________________

                                                 (подпись, печать)

                                                       СОГЛАСОВАНО

                                                      Главный врач

                                                __________________

                                                (наименование ЛПУ)

                                                __________________

                                                 (подпись, печать)

                                          ________________________

                                          (отметка канцелярии ЛПУ)

                             АКТ N ______

      МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА

      ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)

      ЗА ПЕРИОД С "__" ____________ Г. ПО "___" ____________ Г.

    В     соответствии     с     договором    на    предоставление

лечебно-профилактической   помощи  по  обязательному  медицинскому

страхованию N ___ от "__" ____ 200_ г. членами экспертной комиссии

СМО __________________________________ в составе: ________________

_________________________________________________________________,

проведена медико-экономическая   экспертиза      счета-фактуры   и

реестра    оказанной   медицинской       помощи          гражданам

__________________________________________________________________

    наименование территории (наименование вида счета-фактуры)

         Результат медико-экономической экспертизы

    1. Суммарная  стоимость  в реестре учета медицинской помощи (в

руб.) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в руб.).

    2. Тарифы  соответствуют  (не  соответствуют)   шкале   единых

тарифов (ненужное зачеркнуть).

    Денежный эквивалент стоимости 1 балла ___________________ руб.

_______ коп.

    Сумма счета-фактуры, представленного к оплате ___________ руб.

______ коп.

    Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. _______

коп.

    В том числе:

    исключено из счета-фактуры _______________ руб. _______ коп.;

    финансовые санкции за дефекты медицинской помощи _____________

руб.____ коп.

    Сумма счета-фактуры,  принятая к оплате _________________ руб.

_______ коп.

    ______________________________________________________________

                             (сумма прописью)

    Приложение к акту: дефектная ведомость на ____ листах, _______

дискетах.

    Руководитель экспертной службы СМО ___________________________

                                             (подпись)

Примечание. Дефектная ведомость к акту представляется в МОФОМС на бумажном носителе по требованию Исполнительной дирекции МОФОМС.