Приложение 3

к Порядку

организации и проведения

контроля объемов, сроков,

качества и условий предоставления

медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию

                    Акт медико-экономической экспертизы

1. Дата проведения экспертизы _____________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта ____________________________

___________________________________________________________________________

3. Наименование проверяющей организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наименование медицинской организации ___________________________________

___________________________________________________________________________

5. Номер счета за медицинские услуги ______________________________________

6. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

___________________________________________________________________________

7. Номер медицинской карты (амбулаторного или стационарного больного)

___________________________________________________________________________

8. Окончательный (клинический) диагноз основного заболевания ______________

___________________________________________________________________________

9. Диагноз сопутствующего заболевания _____________________________________

___________________________________________________________________________

10. Сроки лечения с _________________________ по __________________________

11. Стоимость лечения _____________________________________________________

12. Длительность заболевания ______________________________________________

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача _________________________________

14. Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация ________

___________________________________________________________________________

         Заключение специалиста-эксперта по обоснованности объемов

      медицинских услуг, предоставленных к оплате, и их соответствие

      записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации

                          медицинской организации

             (в т.ч. краткий перечень выявленных недостатков)

___________________________________________________________________________

ВЫВОДЫ:

Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения) _________________________

Подлежит оплате _______________________

"__" _______________ 200_ г.         Специалист-эксперт ___________________

                                                             (подпись)

Руководитель М.П. медицинской организации _________________________________

                                                    (подпись)