Приложение 4

к Регламенту взаимодействия ответственной

СМО и ЛПУ г. Москвы по обеспечению

расчетов за медицинскую помощь,

оказанную неидентифицированным пациентам

                               АКТ

    МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ ПО ОШИБКЕ WEE,

           ПО СЧЕТАМ НА НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

                    за _____________ 20___ г.

    ЛПУ _____________________________________

           (наименование, округ, код)

Проводилась проверка электронной базы данных на _____________ пац.

в соответствии с информационным письмом ЛПУ.

В  результате  экспертного  контроля  объемов  медицинской  помощи

(медуслуг) выявлено:

Достоверность  информации  подтверждена  письмом   ЛПУ   на  сумму

_____________ руб.

По результатам экспертной проверки СМО принято к оплате __________

_____________ руб.

Руководитель медицинского учреждения _____________________________

                                      (подпись, фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер медицинского учреждения ________________________

                                          (подпись, фамилия, И.О.)

Руководитель СМО _________________________________________________

                              (подпись, фамилия, И.О.)

Главный бухгалтер СМО ____________________________________________

                                (подпись, фамилия, И.О.)

"___"____________ 200__ г.

М.П.

Дата передачи в Ответственную СМО "___"_____________ 200__ г. <*>

--------------------------------

<*> Дата заполняется при предъявлении ЛПУ подписанного акта.