Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации От ______________________________________ (наименование организации) ______________________________________ (адрес места нахождения) ______________________________________ (телефон, факс, эл. адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения
______________________________, в лице _______________________________,
(наименование организации) (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________, в соответствии с п. 5 Правил
аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических
исследований лекарственных препаратов для медицинского применения,
утвержденных Постановлением Правительства РФ от 03.09.2010 N 683, просит
выдать свидетельство об аккредитации на право проведения клинических
исследований лекарственных препаратов для медицинского применения.
Приложение:
1. Копии учредительных документов.
2. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц.
3. Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности от "___"________ ___ г. N ____.
4. Копия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, от "___"________ ___ г. N ____ (в случае проведения клинических исследований лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества).
5. Копии документов, подтверждающих наличие у заявителя отделения (палаты) интенсивной терапии и реанимации (в случае проведения клинических исследований лекарственных препаратов для установления их безопасности для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами).
6. Копия утвержденного руководителем медицинской организации документа, устанавливающего порядок работы с конфиденциальной информацией.
"___"________ ___ г.
__________________________________
(подпись руководителя организации) М.П.
Источник - Касенов Е.Б.