Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.10.2009.

                                 В Инспекцию Федеральной налоговой

                           службы по Заводскому району г. Саратова

                                       от Иванова Ивана Петровича,

                       проживающего по адресу: 410028, г. Саратов,

                                                 ул. Ленина, д. 18

                                                  ИНН 642628933967

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу    предоставить    мне   социальный   налоговый   вычет,

предусмотренный  пп.  3  п.  1 ст. 219 НК РФ, в связи с расходами,

произведенными   мной   в   2008   г.   на   свое  лечение  в  МУЗ

"Стоматологическая поликлиника N 3" в размере 15000 руб.

    Документы, подтверждающие право на вычет, прилагаются.

    Приложение:

    (по пунктам перечисляются подтверждающие документы)

                                                  9 апреля 2009 г.

                                      Личная подпись /Иванов И.П./