zayavlenie-o-predostavlenii-svidetelstva-ob-akkreditatsii-grazhdan
Приложение 5
к Приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16 октября 2009 г. N 1301
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ
В Департамент здравоохранения города Москвы на предоставление
свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации
(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального
контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых
(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения ___________________________________________________
и места осуществления деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации юридического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
лиц)
4. Место жительства ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в
налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _____________
___________________________________________________________________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от
"___" _____________ 20__ г. <*>.
8. Заявление составлено "___" ___________ 20__ г.
____________________ ________________________ ______________________
(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия
должности юридического лица или руководителя
руководителя представителя юридического лица
юридического лица) юридического лица, или представителя
гражданина) юридического лица,
гражданина)
М.П.
--------------------------------
<*> Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(гражданин, представитель организации, наименование организации)
представил, а Департамент здравоохранения города Москвы принял
"____" ____________ 200__ г. за N ______________
нижеследующие документы для предоставления свидетельства об аккредитации
гражданину, организации, привлекаемых Департаментом здравоохранения города
Москвы к проведению мероприятий по контролю.
N
п/п
|
Наименование документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
1.
|
Заявление (по форме)
|
|
|
2.
|
Копии учредительных документов (с представлением
оригиналов в случае, если верность копий не
засвидетельствована в нотариальном порядке) -
для организаций
|
|
|
3.
|
Выписка из Единого государственного реестра
юридических лиц
|
|
|
4.
|
Копии документов, подтверждающих наличие у
заявителя помещений, сооружений, приборов, иного
оборудования и оснащения, необходимых для
выполнения работ по проведению мероприятий по
контролю, - для организации
|
|
|
5.
|
Копии документов, подтверждающих наличие в штате
заявителя специалистов, уровень
профессионального образования и стаж работы
установленным требованиям (штатного расписания,
приказа о приеме на работу, трудовых книжек,
документов об образовании), - для организации
|
|
|
6.
|
Копии документов, подтверждающих соответствие
уровня профессионального образования и стажа
работы установленным требованиям (копии
трудовой книжки, трудовых договоров, договоров о
выполнении гражданином работ (услуг) по
заявленным видам деятельности за последние 3
года, документов об образовании), - для граждан
|
|
|
7.
|
Перечень документов, регламентирующих вопросы
организации и проведения мероприятий
по контролю, - для организации
|
|
|
8.
|
Копия свидетельства об аккредитации (при
переоформлении).
Оригинал свидетельства об аккредитации (при
продлении)
|
|
|
9.
|
Копии документов, подтверждающих факт внесения
соответствующих изменений в документ,
удостоверяющий личность (для эксперта), либо в
Единый государственный реестр юридических лиц
(для экспертной организации)
|
|
|
Документы сдал: ________________ Документы принял: ________________
________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.