zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-deyatelnosti
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой по ветеринарному
и фитосанитарному надзору государственной функции
по лицензированию производства лекарственных
средств, предназначенных для животных
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ
НАДЗОРУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств, предназначенных
для животных
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о заявителе │
├────┬───────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│ 1. │Полное наименование │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2. │Сокращенное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3. │Фирменное наименование <*> │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4. │Организационно-правовая форма │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5. │Юридический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6. │Место нахождения фактический адрес │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7. │Адреса мест осуществления деятельности │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8. │Телефон/факс │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9. │ОГРН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10. │Данные документа, подтверждающего факт│Выдан _____________________ │
│ │внесения сведений о юридическом лице в│орган, выдавший документ │
│ │ЕГРЮЛ │Дата выдачи _______________ │
│ │ │Бланк: серия ______________ │
│ │ │N _________________________ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11. │ИНН │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12. │Данные документа о постановке│Выдан _____________________ │
│ │соискателя лицензии на учет в налоговом│орган, выдавший документ │
│ │органе │Дата выдачи _______________ │
│ │ │Бланк: серия ______________ │
│ │ │N _________________________ │
└────┴───────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
в лице ____________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании ________________, просит предоставить лицензию на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств,
предназначенных для животных, согласно прилагаемым документам, указанным
в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае
преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места
осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих
документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель юридического лица ____________________________________________
Подпись Ф.И.О.
"__" _____________ 20__ г. М.П.