181224
Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по техническому
и экспортному контролю по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности по разработке и производству
средств защиты конфиденциальной информации,
утвержденному приказом ФСТЭК России
от 17 июля 2017 г. N 133
(в ред. Приказа ФСТЭК РФ от 02.12.2020 N 141)
Форма
Бланк организации
(для юридического лица)
|
|
Федеральная служба
по техническому
и экспортному контролю
|
Старая Басманная ул., д. 17,
Москва, 105066
Исх. от 20 г.
N
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу
Прошу предоставить
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
юридического лица, его организационно-правовая форма)
лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ:
.
(виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которое намерено осуществлять юридическое лицо)
Адрес юридического лица:
.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
.
Адрес для переписки:
.
(почтовый адрес юридического лица)
Телефон (факс) с указанием кода города .
Адрес электронной почты: .
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ,
.
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Уведомление о предоставлении лицензии прошу направить в форме электронного документа /на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Выписку из реестра лицензий прошу предоставить в форме электронного документа/на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).
Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе:
.
(указываются по собственной инициативе заявителя)
Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:
.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
Приложение:
|
Сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 171, на л.
|
|
Опись прилагаемых документов на л.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
М.П.
(при наличии печати)