zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-na-osushchestvlenie-deyatelnosti
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*> О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
<*> Об оформлении приложения к лицензии на производство
лекарственных средств N _________________________, предоставленной
(регистрационный)
_________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______ по _______________.
Организация-заявитель:
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <**>│ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <**> │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │
│ │лица (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/ │ │
│ │соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности (адреса │2. │
│ │территориально обособленных │3. │
│ │подразделений и объектов) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________________│
│ │подтверждающего факт внесения│ (орган, выдавший │
│ │сведений о юридическом лице │ документ) │
│ │в Единый государственный │Дата выдачи __________________│
│ │реестр (ЕГРЮЛ) │Бланк: серия ____ N __________│
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения ____________│
│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой инспекции ____│
│ │налоговой инспекции (с │______________________________│
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│
│ │лицензиата/соискателя │ (орган, выдавший │
│ │лицензии на учет в налоговом │ документ) │
│ │органе │Дата выдачи __________________│
│ │ │Бланк: серия ____ N __________│
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Если таковые имеются.
в лице __________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит:
- предоставить лицензию на производство лекарственных средств;
- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.
(нужное указать)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.