Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации юридическому лицу
(приложение N 1 к приказу фстэк рф от 12.01.2023 N 4)

Бланк организации

Федеральная служба

(для юридического лица)

по техническому и экспортному контролю

Старая Басманная ул., д. 17,

Москва, 105066

Исх. от

20

г.

N

Прошу предоставить

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, его организационно-правовая форма)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации по следующим видам работ и (или) услуг:

.

(виды работ и (или) услуг, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес в пределах места нахождения юридического лица:

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

.

Адрес для корреспонденции:

.

(почтовый адрес юридического лица)

Телефон (факс при наличии) с указанием кода города

.

Адрес электронной почты (при наличии):

.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

,

дата:

.

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

,

.

(данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

.

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования:

.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)

Приложение:

1. Сведения, подтверждающие наличие и квалификацию персонала, согласно приложению N 1 к настоящему заявлению;

2. Сведения о наличии по месту осуществления лицензируемого вида деятельности защищаемых помещений согласно приложению N 2 к настоящему заявлению;

3. Сведения об оборудовании, необходимом для выполнения заявленных работ и (или) оказания услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 3 к настоящему заявлению;

4. Сведения о технической и технологической документации, национальных стандартах и методических документах, необходимых для выполнения, оказания заявленных работ, услуг при осуществлении деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, согласно приложению N 4 к настоящему заявлению;

5. Иные сведения и копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 3 марта 2012 г. N 171;

6. Опись прилагаемых к заявлению документов на                 л. согласно приложению N 5 к настоящему заявлению.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии печати)