|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РАЗВИТИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств |
* Об оформлении приложения к лицензии на производство лекарственных средств |
N |
|
, предоставленной |
|
|
|
регистрационный |
|
|
|
|
|
|
|
(наименование лицензирующего органа) |
срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация-заявитель: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
2. |
Сокращенное наименование ** |
|
3. |
Фирменное наименование ** |
|
4. |
Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
6. |
Адреса мест осуществления деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов) |
1. |
2. |
3. |
7. |
ОГРН |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр (ЕГРЮЛ) |
Выдан |
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи |
|
|
Бланк: |
серия |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
ИНН |
|
10. |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Код подразделения |
|
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан |
|
|
|
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
Дата выдачи |
|
|
Бланк: |
серия |
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Контактный телефон, факс |
|
13. |
Адрес электронной почты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Нужное указать. |
** Если таковые имеются. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в лице |
|
, |
|
|
|
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица |
|
действующего на основании |
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
|
просит: |
- предоставить лицензию на производство лекарственных средств; |
- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии. |
(нужное указать) |
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"__" ________ 200_ г. |
|
Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО, подпись |
М.П. |