Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением наименования, ф.и.о. лицензиата, места его нахождения, жительства

__________________________________________ (наименование лицензирующего органа) адрес ____________________________________
от _______________________________________ (наименование или Ф.И.О. лицензиата) адрес ___________________________________, телефон ____________, факс ______________, адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии  1
Руководствуясь п. 10 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия _____ N _________, предоставленную на осуществление деятельности _____________________, в связи с изменением наименования (или: Ф.И.О.) лицензиата, места его нахождения (или: жительства).
Новые сведения о лицензиате:
1. Полное наименование юридического лица (или: Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) - __________________________.
2. Адрес места нахождения (или: проживания) - ______________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г., серия ____ N ________.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
3. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованных в нотариальном порядке.
4. Документ, подтверждающий факт внесения изменений в сведения ЕГРЮЛ/ЕГРИП.

"___"__________ ___ г.

Лицензиат ________________    ________________    _____________________
(подпись)              (Ф.И.О.)
М.П.


1 В соответствии со статьей 24 Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" вступает в силу по истечении 180 дней после дня официального опубликования, за исключением частей 2 и 5 статьи 8, пункта 3 части 7 статьи 14, вступивших в силу со дня его официального опубликования, частей 1 - 13 статьи 19, вступающих в силу с 1 июля 2011 года, и ряда других положений, вступающих в силу в более поздние сроки.



Источник - ЗАО "Юринформ В"