49436
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
государственной услуги по осуществлению
лицензирования деятельности в области
оказания услуг связи,
утвержденному приказом Роскомнадзора
от 25 марта 2021 г. N 35
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ РЕОРГАНИЗАЦИИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА В ФОРМЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ
1. Правопреемник:
|
|
|
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)
|
Адрес юридического лица в пределах его места нахождения:
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц:
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика:
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
|
|
Код причины постановки на учет:
|
|
Телефон:
|
|
Адрес электронной почты
(при наличии):
|
|
Почтовый адрес (при наличии):
|
|
2. Наименование услуги связи:
|
|
|
(в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2020 г. N 2385)
|
3. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе:
|
|
4. Форма уведомления о переоформлении лицензии:
|
|
|
(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
|
5. Необходимость получения выписки из реестра лицензий в области связи:
|
|
|
|
|
(да/нет)
|
6. Форма выписки из реестра лицензий в области связи:
|
|
|
(на бумажном носителе/в форме электронного документа)
|
Лицензиат (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
|
Подпись лицензиата
|
|
|
|
|
МП
(при наличии)
|
|