Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

Приложение N 5
Утверждено Приказом ФНС России от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@

Федеральная налоговая служба

Заявление
о переоформлении лицензии в связи с намерением
лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности
по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица; фамилия, имя и отчество  1
индивидуального предпринимателя, ИНН)
в   соответствии   с   частью  1,  7  статьи  18  Федерального  закона   от
04.05.2011  N  99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит
переоформить лицензию _______________________ на осуществление деятельности
(дата, номер лицензии)
__________________________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности, с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
в   связи  с   намерением   осуществлять  лицензируемый вид деятельности по
адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии.
Адрес(а)   места   осуществления   лицензируемого   вида  деятельности:
___________________________________________________________________________
Сведения,    подтверждающие    соответствие   лицензиата   лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому(им)
адресу(ам) _______________________________________________________________.

Приложение согласно описи.

_______________________      ______________      __________________________
(должность)                (подпись)            (фамилия, И.О.  1 )
М.П.


1 Отчество при наличии.



Источник - Приказ ФНС России от 23.05.2012 № ММВ-7-2/348@