Заявление о переоформлении лицензии в связи с прекращением лицензионной деятельности по адресу, указанному в лицензии

__________________________________________ (наименование лицензирующего органа) адрес ____________________________________
от _______________________________________ (наименование или Ф.И.О. лицензиата) адрес ___________________________________, телефон ____________, факс ______________, адрес электронной почты __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии  1
Руководствуясь п. 8 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", лицензиат просит переоформить лицензию от "___"__________ ___ г., серия _____ N ________, предоставленную на осуществление деятельности _____________________, в связи с прекращением с "___"__________ ___ г. лицензионной деятельности по указанному в лицензии адресу: ________________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии от "___"__________ ___ г., серия ___ N _______.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

"___"__________ ___ г.

Лицензиат ________________    ________________    _____________________
(подпись)             (Ф.И.О.)
М.П.


1 В соответствии со статьей 24 Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" вступает в силу по истечении 180 дней после дня официального опубликования, за исключением частей 2 и 5 статьи 8, пункта 3 части 7 статьи 14, вступивших в силу со дня его официального опубликования, частей 1 - 13 статьи 19, вступающих в силу с 1 июля 2011 года, и ряда других положений, вступающих в силу в более поздние сроки.



Источник - ЗАО "Юринформ В"