Заявление о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 3 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 30.11.2011 N 885

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии в связи с изменением адреса
места осуществления лицензируемого вида деятельности

Регистрационный номер ___________________ от "__" _______ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если
___________________________________________________________________________
имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и
организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места
нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места
жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
___________________________________________________________________________
лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,
подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу переоформить лицензию, выданную _____________________________________
(наименование юридического лица или
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, которому выдана переоформляемая лицензия,
номер и дата выдачи лицензии)

Адреса мест  осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в
лицензии: _________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности, по которым прекращена деятельность:
___________________________________________________________________________
(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой
фактически она прекращена)

Сведения,     подтверждающие     соответствие    лицензиата    лицензионным
требованиям  при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресам,
не указанным в лицензии ___________________________________________________
(указывается в соответствии с положением
о лицензировании деятельности)

Опись  представленных  документов  на  ______ листах  в _______ экземплярах
прилагается.

Достоверность и полноту сведений, указанных  в  заявлении  и  прилагающихся
документах, подтверждаю.

Руководитель ______________________________  ___________  _________________
(наименование организации)     (подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.                              _______________________
(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: ___________________________



Источник - Приказ Росприроднадзора от 30.11.2011 № 885